每經記者｜陳星    每經編輯｜張海妮    

9月25日是國際聾人日。相關數(shù)據(jù)顯示，我國聽力殘疾人士約2054萬人，并且每年至少有約2萬名的新生兒罹患聽力障礙。以目前的臨床治療手段，對于遺傳性耳聾，除了佩戴助聽器和植入人工耳蝸，還沒有任何有效的藥物治療手段。

2013年，華西醫(yī)院罕見病研究院院長袁慧軍就啟動了CDGC大型耳聾隊列項目，目前已率領團隊積累了24000余例耳聾患者的生物樣本，這是全球最大的一個單病種罕見病隊列。

袁慧軍在接受《每日經濟新聞》記者微信專訪時表示，不僅是耳聾疾病，目前已經發(fā)現(xiàn)的罕見疾病中有80%都是遺傳性疾病。但由于國內對罕見病的研究起步較晚，在基因數(shù)據(jù)搜集和分析方面，亦起步較晚。“中國的人口基因數(shù)據(jù)積累之匱乏超乎想象。”袁慧軍坦言。

但好在，關于罕見病的行動正在逐步多起來。袁慧軍團隊和華西罕見病研究院的最終愿景，是建立起罕見病知識庫，為罕見病臨床診療構建支撐。全國的醫(yī)生在遇到罕見病時，都可以運用資源庫中的基因數(shù)據(jù)，進而作出診療判斷和建議。

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數(shù)據(jù)燈塔：全球最大單病種罕見病隊列搭建中

華西醫(yī)院早在2016年前后就建立了罕見病臨床診療中心。2020年，袁慧軍團隊來到華西，又組建了罕見病研究平臺。公開消息顯示，四川大學華西罕見病研究院是全國首個罕見病專業(yè)研究機構。有了平臺和人才匯聚后，各個研究方向都圍繞著罕見病展開。

其中的一個主要方向，是建立中國罕見病患者的基因測序計劃。目前已經發(fā)現(xiàn)的罕見疾病中，有80%都是遺傳性疾病，因此，測序技術廣泛應用于臨床可以被視為罕見病診療的分水嶺。“在此之前，罕見病是靠經驗去判斷，或者是靠傳統(tǒng)的臨床診斷，也就是通過臨床表現(xiàn)及常規(guī)的實驗室檢查方法去判斷。”復旦大學附屬兒科醫(yī)院副院長在接受媒體采訪時表示，“如果沒有明確的分子診斷，實際上很難去談罕見病”。

但由于國內對罕見病的研究起步較晚，在基因數(shù)據(jù)搜集和分析方面，亦起步較晚。袁慧軍坦言，中國的人口基因數(shù)據(jù)積累之匱乏超乎想象。

在華西醫(yī)院的支持下，袁慧軍團隊擬聯(lián)合全國罕見病專家團隊，完成10萬級別的罕見病患者全基因組測序項目，即在5年時間內匯聚10萬個中國罕見病患者的生物樣本，然后進行全基因組測序。“全基因組測序的概念就是獲得人體的全景數(shù)據(jù)。人的基因是很長的鏈條，以前的基因測序可能是碎片化的基因組，檢測一些重要的區(qū)域。全基因組測序即檢測人體的30億對遺傳密碼，這一項目完成后，可以說是全球最大的罕見病患者基因庫。”袁慧軍說。

作為10萬中國罕見病患者全基因組測序計劃的前哨，袁慧軍團隊首先于2013年啟動CDGC大型耳聾隊列項目，目前已積累了24000余例耳聾患者的生物樣本，這是全球最大的一個單病種罕見病隊列。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界超過5%的人口，即4.66億人患有致殘性聽力障礙，其中3400萬是兒童。但目前臨床上，對于遺傳性耳聾，除了佩戴助聽器和植入人工耳蝸，還沒有任何有效的藥物治療手段。

基因測序技術的進步，為遺傳性耳聾的診斷和治療帶來了新的曙光。目前已發(fā)現(xiàn)超過200個基因與遺傳性耳聾相關，因此，通過基因測序確定耳聾的具體致病基因突變，可為疾病的確診和后續(xù)的精準治療奠定基礎。

更重要的是，耳聾隊列項目為下一步研究的展開跑通了模式——“樣本積累-數(shù)據(jù)積累-病因研究-機制解析-轉化研究”這一路徑走通后，就可以跟各個臨床專病的專家團隊合作，將這一模式復制到各個罕見病臨床?？浦腥ァ?/p>

袁慧軍團隊和華西罕見病研究院的最終愿景，是建立起罕見病知識庫，為罕見病臨床診療構建起支撐。全國的醫(yī)生在遇到罕見病時，都可以運用資源庫中的基因數(shù)據(jù)，進而作出診療判斷和建議。再往前一步，是在知識庫的基礎上，產出智慧醫(yī)療產品，即罕見病智慧決策支持系統(tǒng)——基層醫(yī)療機構在診療罕見病患者時，也可以將臨床信息輸入系統(tǒng)得到治療建議。

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“基因數(shù)據(jù)就是燈塔，數(shù)據(jù)的解讀就是燈塔的指示命令，運用好了基因數(shù)據(jù)就可以更好地解碼生命。”袁慧軍說。

但另一方面，基因數(shù)據(jù)在為精準醫(yī)學和罕見病診療打下地基的同時，其本身的安全性也備受關注。袁慧軍對此表示，數(shù)據(jù)是一個新的物種，對它的獲取、管理、保護及利用等都極具挑戰(zhàn)性，保護數(shù)據(jù)安全和數(shù)據(jù)開放共享之間要找到一個平衡點。

罕見病救治碎片化：制度沒有建立、數(shù)據(jù)沒有積累、藥品沒有渠道

不僅是數(shù)據(jù)積攢和建庫起步較晚，在很長的歷史時期內，國內罕見病治療處于“無定義、無醫(yī)生、無藥品”的空白階段。“空白”在2018年迎來了轉折點。

這一年，國家衛(wèi)健委、科技部、國家藥品監(jiān)督管理局等五部委聯(lián)合公布《第一批罕見病目錄》，血友病、白化病、肌萎縮側索硬化、戈謝病、法布雷癥等121種疾病納入該目錄。至此，罕見病終于有了姓名，千萬級的罕見病患者終于被看見。

袁慧軍在接受《每日經濟新聞》記者專訪時表示，對于國家罕見病事業(yè)而言，第一批罕見病目錄的出臺是填補空白的里程碑。“在此之前，國內對罕見病一直沒有定義，究竟哪些疾病是罕見病——第一批目錄解答了這個問題”。

但在袁慧軍看來，作為定義罕見病的初代版本，《第一批罕見病目錄》在象征著巨大跨越的同時，也有一定遺憾。“全世界公認的罕見病有7000多種，但我們只列進去了121種，這就意味著還有很多罕見病的患者和家屬等待著被認證，被看到。確認病種是第一步，如果這個不明確，就意味著后續(xù)的治療、用藥都難以保障”。

但袁慧軍坦言，由于我國罕見病管理起步較晚，目前仍處于初級階段。“到目前為止，對罕見病的管理已經突破了空白化，但仍呈現(xiàn)碎片化。制度沒有建立、數(shù)據(jù)沒有積累、藥品沒有渠道，國家層面還沒有建立起一個應對罕見病的整體框架”。

明確罕見病的定義和范疇后，最重要的一步是在臨床診療上實現(xiàn)對罕見病的盡早、正確判斷。

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有一組觸目驚心的數(shù)字可以說明罕見病在實際診斷中的難——“65%的醫(yī)務工作者不太了解罕見病，將近40%的醫(yī)務工作者從沒有接觸過罕見病，40%的醫(yī)生在獲取罕見病診療信息方面還比較困難”。 

國家衛(wèi)健委罕見病診療與保障專家委員會副主任委員兼辦公室主任李林康曾公開表示，罕見病延誤診斷率較高，60%的患者經歷過誤診，平均確診時間將近四年。

對于患者及家屬而言，得不到確診的每一秒都是煎熬，都在貽誤著治療時機。在現(xiàn)行醫(yī)療機構中，幾乎可以說沒有專門的罕見病醫(yī)生存在，甚至能夠診治罕見病的醫(yī)生也是極少數(shù)。袁慧軍說，這其實傳達著一個信息，即罕見病診療有一定門檻。想要成為一名能夠診斷和治療罕見病的醫(yī)生，除了具備醫(yī)學通識和臨床知識，還需具備醫(yī)學遺傳學等方面的知識儲備。

“而醫(yī)學遺傳學是一個較為新興的學科，在美國也只有30余年的歷史。我們國家是在2013年的時候將醫(yī)學遺傳學納入了臨床醫(yī)學的框架體系內，2014年進入到了住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓體系中，2020年才進入到研究生教育體系。”袁慧軍進一步表示，“這就是罕見病醫(yī)生稀缺的原因，因為現(xiàn)階段的臨床醫(yī)生在接受醫(yī)學教育時沒有接受過這方面的專業(yè)培訓，所以在診療端，目前供給也是較為碎片化的”。

但在醫(yī)學遺傳學等罕見病診療的相關學科納入教育培訓體系后，產出也還需要時間。袁慧軍表示，從現(xiàn)行的醫(yī)學研究生中培養(yǎng)出一個罕見病醫(yī)生，即完成醫(yī)學遺傳學的專門培養(yǎng)，至少還需要2至3年時間。

在罕見病藥物研發(fā)端，北?？党扇蜓芯扛笨偛弥煸葡橐苍鴮γ襟w談到人才培養(yǎng)方面的問題。他表示，從早期的藥物開發(fā)來看，國內人才的缺乏仍然是一個關鍵問題。“要么是在國外受過教育和研發(fā)訓練的人回到國內，要么是從自己內部培養(yǎng)，人才的培養(yǎng)也需要一個過程。”而對罕見病領域來說，“國內早期人才的儲備可能更加欠缺，因為做的人畢竟很少，很多人去了腫瘤、免疫、代謝疾病等更為熱門的領域。”朱云祥表示。

但是不是所有醫(yī)生都需要掌握罕見病的診療能力，或者每位醫(yī)生都成長為罕見病醫(yī)生？袁慧軍的回答是否定的。

她認為，我們并不需要專門的罕見病醫(yī)生，不需要每個醫(yī)生都成為罕見病醫(yī)生，也不需要每個醫(yī)生都會看罕見病。如果一個科室有20個醫(yī)生，其中有10%的比例，即2名醫(yī)生具有罕見病診療的能力，他/她在出診時就可以聚焦于罕見病病例，同時這也成為其個人的職業(yè)專長。

從“無”到有：罕見病定義填補空白 醫(yī)保覆蓋向罕見病藥物傾斜

近年來，罕見病逐漸走進公眾和醫(yī)療主管部門的視野。衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局、醫(yī)保局等發(fā)布了一連串的新政策，對罕見病的組織構架、診療、保障、研究以及轉化等方面都起到了極大的保障和推動作用。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝曾在公開會議上表示，在科研方面，科技部把罕見病相關的科研納入到國家戰(zhàn)略科研項目，通過重點專項來支持罕見病研究；在用藥保障方面，國家藥監(jiān)局等部門通過加快罕見病藥品的研制進程，實行罕見病藥品優(yōu)先審批審評等，鼓勵罕見病藥物的研發(fā)及注冊上市；在社會保障方面，國家醫(yī)保局等部門不斷擴大醫(yī)保的覆蓋面，提高保障水平。

近年來，國家醫(yī)保目錄對罕見病藥物的關注有目共睹。去年底公布的2021年國家醫(yī)保藥品目錄調整結果顯示，新增罕見病用藥7種，治療領域涉及血友病、遺傳性血管性水腫、脊髓性肌萎縮癥、多發(fā)性硬化、法布雷癥、降血脂、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病。其中，用于治療脊髓性肌萎縮癥（SMA）的諾西那生鈉注射液、治療法布雷癥的阿加糖酶α注射用濃溶液的調入，意味著高值罕見病藥納入醫(yī)保實現(xiàn)了零的突破。

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袁慧軍也表示，從成立專家委員會、到出臺第一批罕見病目錄、再到制定具體病種的診療指南、建立罕見病診療協(xié)作網，這些舉措都為推動罕見病管理事業(yè)發(fā)揮了巨大作用。

涓流匯聚，部分幸運的罕見病患者在診療和用藥方面已經享受到了國家制度和政策進步的福利。

在現(xiàn)行罕見病診療力量較為稀缺的背景下，有資質、有能力、有意愿的醫(yī)療機構還開始進行罕見病診療能力的對外輸出，包括雙向轉診、交換培訓等等。以袁慧軍所在的華西醫(yī)院為例，其已經開始與醫(yī)聯(lián)體內部的地市醫(yī)院合作，開展罕見病轉診、醫(yī)生培養(yǎng)或科研項目設計等合作。

據(jù)了解，2019年，國家衛(wèi)健委決定建立全國罕見病診療協(xié)作網，致力于開展全國范圍內的罕見病診療合作。該罕見病協(xié)作網遴選罕見病診療能力較強、診療病例較多的324家醫(yī)院作為協(xié)作網醫(yī)院，組建而成。其中包括1家國家級牽頭醫(yī)院（北京協(xié)和醫(yī)院）、32家省級牽頭醫(yī)院和291家協(xié)作網成員醫(yī)院。借助這一診療協(xié)作網，優(yōu)質醫(yī)療資源有望實現(xiàn)在罕見病領域向能力欠缺地區(qū)的輻射，也有望解決“會看罕見病的醫(yī)生比罕見病病人更罕見”的難題。